Násilí ve zdravotnictví

Komunikace jako efektivní nástroj ke zklidnění pacientů byla prokázána také v jedné farmakologické studii (Isbister, 2010). Agitovaným pacientům byly podávány léky na zklidnění (midazolam), nicméně část pacientů ze studie musela být vyloučena, protože personál dokázal pacienty deeskalovat komunikací a podání léku nebylo potřeba. 

Komunikace je stále nejdůležitějším pojítkem péče poskytované občanům společnosti. Zdravotnická zařízení nejsou v tomto ohledu výjimkou. Technický rozvoj (přístroje, farmaka) současné medicíny v několika letech prodělal výrazný vývoj. Na komunikaci ve vztahu zdravotník – pacient to zanechalo významný vliv. Komunikace přestala být středem zájmu. Nejvíce tento úpadek zaznamenali ti, kterých se to dotýká nejvíce - samotní pacienti Pacient v dnešní době žádá samozřejmě nejvyšší možné nadstandardní služby, moderní přístroje a veškeré moderního vybavení, což se ale neobejde bez potřeby, aby „všemu“ rozuměl. Jen pacient, který je náležitě informovován a dostatečně chápe „co s ním budou dělat“, je ochoten prolomit bariéry svého nitra a odevzdat se důvěře zdravotnického personálu. Takový pacient se cítí bezpečně, nemá důvod přetahovat se o moc se všeobecnou sestrou, která v něm může svým „profesionálním přístupem“ vyvolávat bezmoc (Špatenková, 2011). Pokud se pacient cítí bezpečně, zpravidla všeobecnou sestru neurazí, nevyčítá jí ani ji nenapadá. 

Odpověď na násilnou situaci (extrémní stres) je zatížena rychlým rozhodováním
 a potřebou okamžité reakce. Je známo, že komunikace by měla být taková, aby zdravotník pacienta více neprovokoval – aby byla jeho verbální a neverbální složka v rovnováze. Při komunikace ve stresové situaci však se skladba komunikace mění: 50 % obsahu komunikace zaujímá neverbální složka, 40 % tón hlasu a 10 % složka verbální. Na slovním projevu až tak úplně nezáleží, nejdůležitější je chování zdravotníků, kterým může násilnou situaci deeskalovat nebo naopak eskalovat. Na základě zkušeností z praxe a odborné literatury je při násilí zdravotník v opozici a měl by se bránit. V následujícím textu prezentujeme doporučení, které jsme nazvali verbální sebeobrana. Jedná se o výtah literatury a dovedností zkoušených v praxi, které mohou pomáhat násilné situace řešit. Jsme si vědomi úskalí, že každá násilná situace je jiná a proměnlivá. Nicméně i přesto se podařilo vytvořit techniky, které se v reálné praxi ukázaly jako funkční (Pekara, 2014). 

Neverbální složka musí být sladěná s verbální. Hlas (tón) naše sdělení podbarvuje a v případě stresových situací může znít úplně jinak, než si uvědomujeme. Muži často „štěkají a hulákají“, ženy naopak více „piští“. Hlas nám při násilné situaci pomůže, pokud je klidný, uvolněný, ale přesto pevný. Správné dýchání je také důležitou součástí hlasového projevu, mluvíme při výdechu. Pro mluvení je vhodný dlouhý a hluboký dech. Ve stresu je výhodnější dýchat nosem – stres je možné doslova vydýchat. Ke stabilizaci verbálního projevu přispívá i řízení situace, pokud je kolem pacienta více osob. V takovém případě platí zásada, aby na násilného pacienta mluvila vždy jen jedna osoba – jeden zdravotník (více hlasů jen zvyšuje napětí v situaci). Z hlediska deeskalace úvodního napětí je vhodné, aby se zdravotník pacientovi představil a zeptal se jej, jak by si přál, aby ho oslovovali (Nöllke, 2011).

Je možné použít formulace: 

„Dobrý den, jsem sestra Jitka. Jak se jmenujete Vy?“ 

 „Jak Vás mohu oslovovat? Já jsem Jitka, a Vy?“ 

I když známe jméno pacienta od příjmové sanitky nebo od příbuzných, dotaz na jméno je více osobní a navozuje zájem (Lánský, 2012). 

Význam mají také poskytnuté informací o tom, kde pacient je a co bude následovat: 

„Teď jste v nemocnici.“

„Uděláme všechno proto, aby vyšetření bylo rychle za vámi.“ („Abyste se cítil co nejbezpečněji.“). 

„Budu Vás hlídat, aby se Vám nic nestalo.“ 

Pacient, který je informovaný si většinou nestěžuje a násilí nevyvolává (Lánský, 2012). Při stresové reakce je výhodnější mluvit na pacienta ve stručných větách (věta by neměla mít více než 13 slov). Je vhodnější užívat jednoduché věty, otázky a známá slova („Jste v nemocnici. Já jsem sestra Jitka. Budu se o Vás starat. Nejdříve pojedeme na CT vyšetření. CT nebolí, je to něco jako rentgen a trvá to 5 minut.“) 

Složitá slova, otázky nebo dlouhé nařizování pacienta často jenom zmatou a zvýší jeho podrážděnost (zvlášť když dlouho čekal). Okomentování každé činnosti, kterou zdravotník u pacienta nebo kolem něj provádí, pacienta uklidňuje a předchází zbytečným nedorozumění. Na poskytnutí informací srozumitelným způsobem, a to v dostatečném rozsahu, má pacient právo i ze zákona (zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách). Zdravotník by neměl zapomínat dát pacientovi čas na odpovědi (nezasahovat do řeči pacienta), čas vstřebat informace a čas na rozmyšlení odpovědi. Nezbytné a důležité informace zdravotník pacientovi opakuje a přesvědčí se, na kolik informacím pacient rozuměl (Nöllke, 2009).  K ověření informací jsou vhodné otevřené otázky:

„Na co se chcete zeptat?“

„Co Vám není jasné?“

„Jak tomu rozumíte? 

„Na co jsem zapomněla?“ 

Zdravotník i pacient budou v násilné situaci ovládáni negativními emocemi. Uvědomění si přání (čeho chci dosáhnout) a možnost ventilovat emoce působí deeskalačně (Ptáček, 2011). Ke zjištění cílů pacienta se zdravotník může ptát: 

„Já opravdu potřebuji vědět, čeho teď chcete dosáhnout?“

„Mně opravdu velmi pomůže, když mi řeknete, proč jste tady?“

„Jestli tomu dobře rozumím, tak vy se zlobíte, protože…?“

Otázky jsou v rámci verbální komunikace velmi účinné. Otázka působí jako pohlazení. Pokud je dobře zvolená, tak neprovokuje a poskytuje nám čas k další reakci. V případě křičícího pacienta je vhodné, aby zdravotník mluvil s pacientem na úrovni jeho hladiny tónu (hlasitý, pevný) a využil situace k položení otázky. Zdravotník by se měl vyvarovat nařizování a neměla by pacientovi radit, co má dělat. Daleko efektivnější je popsat pacientovo chování nebo může zdravotník popsat své pocity: 

„Vidím, že se zlobíte! Kdo Vás naštval?“

„Jste rozzuřený! Co se děje?“

„Opravdu by bylo lepší, kdybychom si sedli. Když na mě křičíte, tak mám strach 

a nemohu se soustředit na Vaše potřeby.“ 

Zajímavá je i koncepce zapojení pacienta podle MacYounga (2011): 

 Sestra: "Já si nemyslím, že je to dobrý nápad mi ublížit."

Pacient: „Co tím myslíš?" Sestra: „Pojďme to zjistit." 

K pochopení toho, co pacient říká, by měl zdravotník přepokládat, že to, co říká pacient, je pravda. I v případě, že to pravda nebude, měl by se zdravotník snažit (předstírat), že to tak vnímá. Zájem o pacienta snižuje napětí při násilné situaci a napomáhá deeskalaci. Pokud navíc pacientovi potvrdíme, že má pravdu, přiznáme, že jsme nikdy nezažili to, co pacient prožívá, ale že si myslíme, že jeho pocity jsou oprávněné. 

Když pacient například tvrdí: „Máte tady bordel, čekám tu už přes dvě hodiny!, zdravotník může odpovědět: „Ano, čekáte už hodně dlouho, mělo by se s vámi zacházet více s úctou.“

Pacient ve stresu často bojuje o moc (je bezmocný) a forma jeho reakce (i obranná) může být útok nebo útěk. Pacient takto také může reagovat při snaze dosáhnout určitého cíle (úleva od bolesti, okamžité vyšetření, projev nemoci, dlouhé čekání). V takové situaci může být nabídnutá alternativa projevem laskavosti – nabídnutí vody, časopisu, umožnění jít si zakouřit na určené místo, informování o průběhu vyšetření, přístup k telefonu, nabídnutí jiného termínu k objednání – a současně odvedením pozornosti, což je součástí deeskalace (přerušení zvyšujícího se napětí při násilné situace). Neměli bychom však pacientovi slibovat něco, co není možné (například kouření na pokoji) (Richmond, 2012).  

K odvedení pozornosti může stejně dobře fungovat komunikační technika, která se nazývá absurdní divadlo (Nöllke, 2009). Princip techniky spočívá jednoduchých větách, které nemají s danou situací vůbec žádnou návaznost. Technika vychází z teorie absurdního divadla, kdy pacienta překvapíme absurdní reakcí. Jde o to, že se říkají věci, které nesouvisí s tím, co bylo řečeno před chvílí. Reakce útočníka bude překvapení, jindy až zastavení násilné reakce. 

 Když nám pacient tvrdí: „Máte tady bordel, čekám tu už přes dvě hodiny!“ 

Zdravotník může odpovědět absurdně: „A jakým jste přijel autem?“ 

 Pacient nejspíše odpoví ve smyslu: „Autem? --- PAUZA --- Co, co...co to s tím má dělat?“ 

Na což může zdravotník odpovědět: „Vůbec nic, jen jsem trochu odbočil. 

Takže teď Váš požadavek.“

U velmi rozhněvaného pacienta je efektivní zapojení do komunikace pomocí slůvka „my“. Použitím slov „já“ („Já už nevím, jak Vám to mám vysvětlit?“) nebo „vy“ („Vy to nechápete nebo co?“) nedokáže zdravotník pacienta zapojit do situace tak, aby vnímal, že je její součástí. Použitím slůvka „my“ („Nevím, kde děláme chybu, že nám to stále není jasné?“, „Co může udělat proto, abychom se pochopili?“) zapojujeme pacienta do situace – dáváme mu najevo, že není „věc“ a že svým chováním se na situaci podílí a může o ní rozhodovat (Nešpor, 2012).  

U intoxikovaných pacientů může v komunikaci nastat velký problém. V takové situaci velmi dobře funguje, když zdravotník pacientům dovolí, aby se z nich „na určitý čas“ stali jeho bližní. Zdravotník nebude hodnotit, že mu tykají, uráží ho nebo mu nadávají. Jen tak je možné danou situaci zvládnout, protože pokud intoxikovaný pacient zjistí, že nemá soupeře, má k němu zpravidla sympatie a neútočí na něj. Na druhou stranu je důležité, aby pacient byl jasně informován o přijatelné hranici chování. Zdravotník by měl pacienta informovat, že chování - reakce, kterou by vystupňoval, bude považována za nepřijatelnou. Pokud je to nutné, zdravotník pacientovi sdělí také, že může být zatčen a stíhán, když ji jakkoliv napadne. Forma sdělení by měla být taková, aby pacient vnímal, že se jedná o upozornění skutečnosti, nikoliv o hrozbu:

 „Nechci, aby na nás někdo zavolal polici. Třeba se dohodneme.“  

(Richmond, 2012).

 V případě, že není možné již pacienta dále komunikačně deeskalovat a není možné využít jinou variantu zklidnění, může zdravotník ve spolupráci s dalšími zdravotníky nabídnout pacientovi farmakologické zklidnění. V takovém případě by měl zdravotník jasně pacientovi uvést, že bude mít z léčby prospěch (jeho bezpečnost, bezpečnost dalších pacientů). Z variant může zdravotník využít:

„Vidím, že Vám není dobře. Cítíte se nepříjemně? Mohu Vám nabídnout nějaké léky?“

„Je důležité se domluvit na dalším postupu. Abyste lépe komunikoval, je vhodné si vzít nějaké léky, které Vám udělají dobře. Souhlasíte, prosím?“

 

Je vhodné se pacienta také dotázat, zda mu již na zklidnění byly nějaké léky v minulosti aplikovány. V případě nutnosti podat léky, informuje zdravotník pacienta, proč je dostává. Neměli bychom ani v tomto případě zapomínat na uctivou komunikaci a možnosti volby: 

„Z hlediska vaší bezpečnosti Vám nyní podáme léky na zklidnění.“

„Preferujete podání do svalu, žíly nebo jste ochoten si lék vzít ve formě prášku a zapít ho vodou?“ 

„Pokud souhlasíte s pilulkou, vyhneme se injekcím.“„Máme zde tři druhy léků – který byste chtěl?“

 (Richmond, 2012). 

V případě reálné hrozby, která se vyvíjí ve prospěch pacienta, musí zdravotník  vždy počítat s variantou, že ho fyzicky napadne. Často se jedná o násilí vedené strachem a i v takovém případě může zdravotník verbálně reagovat:

„Proč mi chcete ublížit? Jste v bezpečí? Nechci násilí ani zranění!“

(Fishkind, 2008).  

Jiné varianty reflektující emoce zdravotníka nabízí zakladatel asertivní komunikace Smith (1975): 

 „Když se na mě takto díváte, mám z Vás strach.“

„Já nechci, aby se někomu něco stalo, určitě se domluvíme.“

„Bojím se Vás! Prosím, nechci z Vás mít strach.“

 

Je potřeba mít vždy na mysli, že fyzikální a farmakologické zásahy omezení násilného pacienta nejsou bezpečné postupy a je třeba jich užít jako poslední možnost k řešení této mimořádné události (Zampieron, 2010).  Ani kopání do dveří nebo rozbití židle nemusí nutně znamenat potřebu restrikce nebo farmakologického zklidnění. V případě, že jsou vyčerpány veškeré možnosti klidné deeskalace a je přistoupeno k omezení pacienta je vždy nutné provést písemný zápis do ošetřovatelské dokumentace. Zápis by měl kromě běžných zvyklostí obsahovat také názor pacienta na danou restrikci (Richmond, 2012). 

Moderní klinické myšlení podporuje méně závažných donucovacích intervencí, ve kterém se snažíme pacienta vyzvat maximálně ke spolupráci jako partnera 
(i když je se chová násilně). Tyto přístupy mohou mít za následek mnoho výhod ve srovnání s tradičními restriktivními postupy. Nezabýváme se možnosti restrikce pacienta omezujícími prostředky, protože propagujeme jako deeskalační techniku komunikaci a téma omezení pacienta překračuje stanovený rozsah práce i jejích cílů. V této souvislosti uvádíme, že od roku 2012, kdy vešel v platnost Zákon o zdravotních službách č. 372/2012 Sb. může dle § 39, odstavec 3 písmena d) všeobecná sestra pacienta omezit omezujícími pomůckami bez přítomnosti lékaře (úchop, kurtační pomůcky). Toto jednání je však možné pouze v případě, že pacientovo násilné chování ohrožuje jeho samotného nebo okolí, a dojde k vyčerpání všech dostupných prostředků ke zklidnění a není přítomen lékař. Ve chvíli, kdy se objeví u události lékař, musí celou situaci posoudit (ponechat omezující prostředky nebo je odvolat) a potvrdit oprávněnost situace všeobecné sestře záznamem do zdravotnické dokumentace (dostupné z: www.zakonyprolidi.cz).